बंदीउसके निर्धारित के बाद विरोध में एक रेलिंग पर चढ़ने के बाद उसकी मौत हो गईदवाईचुराया गया था।

42 वर्षीय डेविड एटकिंसन मेथाडोन कार्यक्रम में थे और उन्हें चिंता और दर्द निवारक दवा प्रीगैबलिन भी निर्धारित की गई थी।

हालांकि, जनवरी 2018 में, उन्होंने कर्मचारियों से कहाएचएमपी हंबरकि प्रीगैबलिन चोरी हो गया था और उसे और चाहिए,हल लाइव रिपोर्ट।

उन्हें बताया गया था कि अधिक दवा निर्धारित करने से पहले एक जेल जीपी को एक समीक्षा करनी होगी।

हालाँकि दो दिनों के बाद, वह और अधिक उत्तेजित हो गया, अंततः ठोकर खाने और गिरने से पहले विरोध में पहली मंजिल की रेलिंग पर चढ़ गया।

उन्हें जानलेवा चोटें आईं और उन्हें अस्पताल ले जाया गया। लेकिन श्री एटकिंसन कभी ठीक नहीं हुए और 16 जनवरी, 2018 को उनकी मृत्यु हो गई। जेल लोकपाल एलिजाबेथ मूडी ने एक जांच की और रिपोर्ट अब प्रकाशित हो गई है।

श्री एटकिंसन को 10 अक्टूबर 2017 को हमले और एक निरोधक आदेश का उल्लंघन करने का दोषी ठहराया गया था और उन्हें 26 सप्ताह जेल की सजा सुनाई गई थी, उनकी मृत्यु के कुछ ही दिनों बाद 8 जनवरी 2018 के लिए एक सशर्त रिहाई की तारीख निर्धारित की गई थी।

जेल में अपने समय के दौरान, श्री एटकिंसन ने अवैध दवाओं के लिए सकारात्मक परीक्षण किया था और उनके व्यवहार के बारे में चिंताएं थीं और उन्हें "अक्सर आक्रामक और कर्मचारियों के प्रति खराब रवैया" के रूप में वर्णित किया गया था।

3 जनवरी, 2018 को, उन्हें सात दिनों का प्रीगैबलिन दिया गया था, लेकिन बाद में उस दिन कर्मचारियों को बताया गया कि दवा चोरी हो गई है।

जब उन्हें बताया गया कि कोई और दवा दिए जाने से पहले उन्हें जीपी को देखने के लिए इंतजार करना होगा, तो श्री एटकिंसन ने "आक्रामक और अप्रत्याशित रूप से" काम किया। इसके बाद नहीं देने पर जान से मारने की धमकी दी।

श्री एटकिंसन ने कर्मचारियों को बताया कि वह वापसी के लक्षणों से पीड़ित थे और दर्द में थे। फिर उसने एक साथी कैदी से कहा कि वह अपनी दवा के विरोध में रेलिंग पर चढ़ने जा रहा है।

सीसीटीवी फुटेजदिखाता है कि एक बार मिस्टर एटकिंसन रेल पर चढ़ गए थे, उन्होंने खुद को स्थिर करने के लिए अपने पैर को लाल खतरे की घंटी पर रखा था, लेकिन यह उनके वजन को पकड़ने में असमर्थ था और उन्हें फर्श पर गिरने का कारण बना दिया।

सुश्री मूडी ने अपनी जांच के बाद कई चिंताओं की पहचान की और तीन विशिष्ट निष्कर्षों को सूचीबद्ध किया।

रिपोर्ट में उसने कहा: "श्री एटकिंसन ने खुद को नुकसान पहुंचाने और खुद को मारने की धमकी देने के बावजूद कर्मचारियों ने एसीसीटी (आत्महत्या और खुद को नुकसान पहुंचाने की प्रक्रिया) निगरानी शुरू नहीं की।

"यह निर्णय समझ में आता अगर उनकी चिंताओं को समझने और उन्हें दूर करने के लिए प्रभावी वैकल्पिक कदम उठाए गए थे। वे नहीं थे।

"एक जीपी को श्री एटकिंसन की दवा की समीक्षा करनी चाहिए थी जब उन्होंने कर्मचारियों को बताया कि यह चोरी हो गई है। ऐसा नहीं हुआ।

"हंबर ने कैदियों को अपने सेल में व्यापार योग्य निर्धारित दवाओं को रखने की अनुमति देने और उन्हें स्वयं प्रशासित करने की अपनी नीति की समीक्षा करने पर काम करना शुरू कर दिया है, जिसे दवा रखने के रूप में जाना जाता है। हमारा मानना ​​है कि इस काम को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।"

मिस्टर मूडी ने मिस्टर एटकिंसन की मृत्यु के बाद कई सिफारिशें कीं।

उसने कहा: "राज्यपाल को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि जब भी किसी कैदी ने हाल ही में खुद को नुकसान पहुंचाया हो, आत्महत्या करने का इरादा व्यक्त किया हो या अन्य महत्वपूर्ण जोखिम कारक हों, तो कर्मचारी एसीसीटी प्रक्रिया शुरू करें।

"जब, असाधारण रूप से, वे महत्वपूर्ण जोखिम कारकों वाले कैदियों के लिए एसीसीटी प्रक्रिया शुरू नहीं करने का निर्णय लेते हैं, तो उन्हें स्पष्ट रूप से कारणों को रिकॉर्ड करना चाहिए।

"हेल्थकेयर के प्रमुख को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि सभी नैदानिक ​​​​कर्मचारी कैदियों को जीपी के पास भेज दें, जब वे अपनी दवा गायब होने की रिपोर्ट करते हैं ताकि दवा को फिर से निर्धारित करने के निर्णय पर पूरी तरह से विचार किया जा सके और तुरंत लिया जा सके।

"गवर्नर और हेल्थकेयर के प्रमुख को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि प्रीगैबलिन और अन्य पारंपरिक दवाओं के प्रशासन पर चल रहे काम को तात्कालिकता के रूप में पूरा किया गया है और यह कि हंबर की दवा-कब्जे की नीति को किए गए किसी भी बदलाव को प्रतिबिंबित करने के लिए अद्यतन किया गया है।"

एचएमपी हंबर के मालिकों से यह भी पूछा गया कि विंग पर सेफ्टी नेटिंग क्यों नहीं है। उन्होंने लोकपाल को बताया कि कैदियों को दुर्घटनावश गिरने या उन पर धकेले जाने से रोकने के लिए विंग की रेलिंग पर्याप्त ऊंचाई की थी। उन्होंने कहा कि पहले कोई चिंता नहीं जताई गई थी।

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